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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Maladies respiratoires
Asthme
Pneumonie
BPCO (Bronchopneumopathie chronique obstructive)
Maladies cardiovasculaires
Hypertension artérielle
Crise cardiaque
Date
Angine de poitrine
Asthme
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Date
Maladie valvulaire cardiaque
Insuffisance cardiaque
Maladies du sang
Anémie
Hémophilie
Leucémie
Thalassémie
Stigmate
Maladies infectieuses
Tuberculose
Rhumatisme articulaire aigu
Hépatite
A
B
C
Maladies vénériennes
SIDA
Mononucléose infectieuse
Maladies Métaboliques
Diabète sucré
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Thyroïdite de Hashimoto
Allergies
Pénicilline
Anesthésiques locaux
Dermatite
Latex
Autres médicaments / Autre
Autres allergies
Autres maladies
Ostéoporose
Polyarthrite Rhumatoïde
Gastrite
Ulcère
Épilepsie
Néphropathie
Néoplasme
Troubles neuropsychiatriques
Autre
Autres maladies
Prise de médicaments
Oui
Non
Médicaments
Fumer
Oui
Non
Cigarettes par jour
Date de début du tabagisme
Grossesse
Oui
Non
Trimestre de grossesse
Radiothérapie
Oui
Non
Zone de radiothérapie
Tendances lipothymiques
Oui
Non
Hospitalisation / Chirurgie
Oui
Non
Hospitalisation / Chirurgies
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX FAMILIAUX (PREMIER DEGRÉ)
Diabète sucré
Oui
Non
Hypertension
Oui
Non
Hémophilie
Oui
Non
Cardiopathie
Oui
Non
Malignité
Oui
Non
Tuberculose
Oui
Non
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